PPA DHP - Daftar Inhouse Training

Kode Rumah Sakit (Sesuai SIRS ONLINE)*

Nama Rumah Sakit*

Nama Direktur*

Nama Penanggung Jawab Rumah Sakit*

Email*

No Telpon (Whatsapp) Penanggung Jawab RS*

Alamat Rumah Sakit*

Nomor Permohonan*

NPWP Rumah Sakit*

Surat Permohonan*

Pastikan e-mail dan No Hp anda aktif !!